Il trattamento integrato nei disturbi del comportamento alimentare, soprattutto nei casi più severi, è ormai una prassi consolidata. Le diverse competenze di psicoterapeuta, medico psichiatra e dietologo insieme ad altre, se ben connesse, possono aiutare in modo decisivo nell'uscita dal tunnel anoressico o bulimico. È molto importante soffermarsi sulla qualità e sulla organicità della collaborazione fra gli specialisti perché il successo dell'intervento sembra dipendere in grande parte dalle proiezioni transferali che il paziente rivolge verso gli operatori e che possono permettergli di accettare i diversi tipi di aiuto.
Riflettendo su Irene ed anche su altri sempre più frequenti casi di anoressia e bulimia incontrati in questi anni si è riproposta con insistenza l'idea di una profonda incrinatura nei meccanismi di identificazione, continuamente destabilizzati da modelli culturali in costante e rapidissima evoluzione.
Le strutture tradizionali, pensiamo alla famiglia e alle figure genitoriali in particolare, sulle quali la psicologia ha formulato complesse griglie interpretative, subiscono una trasformazione continua che sembra ridurne fortemente la capacità contenitiva.
La storia clinica di Irene è interpretabile, come in parte si è fatto, utilizzando registri classici della cultura psicoanalitica, ma forse contiene anche germi mutanti, difficilmente inscrivibili in qualcosa già descritto compiutamente.
Il lavoro terapeutico ha avvertito in modo forte la necessità di un arricchimento del setting duale tradizionale, ed ha risposto, come vedremo, con la costruzione di un ambiente multiplo in cui allo psicoterapeuta si potessero affiancare altre figure, apparentemente in parallelo, ma in realtà del tutto organiche al progetto.
Irene ha 21 anni. È una ragazza alta, mora, dai tratti delicati. In seguito ad un incidente è rimasta immobilizzata per vari mesi, ed è ingrassata di alcuni chili. Ha poi seguito una dieta rigida che ha continuato anche dopo aver raggiunto il peso forma passando in breve tempo da 65 a 52 kg. Il medico di famiglia sospetta una anoressia psichica. Si presenta accompagnata dai genitori. La comunicazione estraverbale nel primo incontro fa pensare ad una ragazza di età molto più giovane, non superiore ai 16 - 17 anni.
Le sedute si svolgono in ambulatorio ospedaliero. A proposito delle sue scelte universitarie, cambiate varie volte, dice: "Fino a qualche anno fa ero più tenace. Ora mi arrendo facilmente. Mi disprezzo un po'. Mi sono stancata anche di pensare a quello che voglio o non voglio.". In superficie è piuttosto disponibile: con un bel sorriso fisso, dolce ed al tempo stesso vagamente ironico racconta normali episodi familiari.
Nelle sedute Irene parla delle difficoltà nella relazione con i genitori, ed in particolare con il padre. La richiesta di andare per una settimana al mare con il fidanzato incontra la reazione della famiglia, colpita nella sua immagine di ordine e moralità e la risposta è negativa.
Dopo circa due mesi dall'inizio della psicoterapia Irene ingerisce numerose pillole di psicofarmaci e viene ricoverata al Pronto Soccorso. Il gesto per un verso è una richiesta di aiuto, per l'altro ha una portata aggressiva, sia verso la famiglia che verso il terapeuta. Si svolgono alcuni colloqui con i genitori: al di là di una apertura formale essi mostrano una intesa collusiva molto salda, nella quale il marito tende ad addossarsi un ruolo da "cattivo in buona fede", mentre la moglie rimane riservata e protetta. Sospendono gli incontri.
Il comportamento anoressico in questo periodo provoca un ulteriore calo di peso, intorno ai 47 kg. Abbandona intanto gli studi di Veterinaria e si iscrive ad una scuola di specializzazione, un vecchio sogno, considerato con scetticismo in famiglia e dal fidanzato.
La frequenza del nuovo corso di studi comporta un allontanamento da casa per buona parte della settimana. Ne segue una rottura del rapporto con il fidanzato. Siamo ormai a 43 Kg.
Il terapeuta a questo punto ritiene possibile presentare con decisione ad Irene la necessità di un aiuto anche sul piano fisiologico, senza il quale la psicoterapia da sola non potrà avere buon esito. Esclusa per il momento l'ipotesi di un ricovero di cui ha paura, viene "stipulato un patto" che prevede l'allargamento del campo terapeutico con l'inserimento di due figure femminili, una nutrizionista ed una psichiatra indicate dallo psicoterapeuta.
Irene contatta la nutrizionista e fissa con lei gli appuntamenti. Inoltre inizia con la psichiatra una terapia giornaliera per tre settimane con flebo di soluzione fisiologica presso il reparto ospedaliero in cui si reca per le sedute ambulatoriali. È questa la fase della svolta nella alimentazione: prima con risultati molto modesti (uno, due etti alla settimana) poi più decisi, recupera progressivamente peso.
Sono passati tredici mesi dall'inizio della terapia ed il guscio anoressico si è finalmente incrinato. In effetti, circa 6 mesi dopo l'inizio dell'approccio integrato, Irene ha ormai recuperato un Indice di massa corporea basso ma fisiologicamente accettabile. Sono comunque proseguiti incontri periodici di controllo con le co-terapeute.
Dopo la lenta normalizzazione del comportamento alimentare, che non è più regredito gravemente salvo alcune oscillazioni, il trattamento psicoterapico individuale e successivamente in gruppo è proseguito per altri due anni e mezzo, durante i quali è ricomparso il ciclo mestruale regolare.
Fra i numerosi spunti offerti alla nostra riflessione, è utile soffermarsi in particolare sugli aspetti del setting, e specificatamente sul passaggio da un rapporto duale ad un contesto multiplo.
L'evoluzione del transfert nel primo anno di lavoro può essere sintetizzata nella riproposizione di un rapporto figlia/padre, nel quale si libera lentamente una forte corrente edipica che all'inizio scorre sotto di una superficie ghiacciata, apparentemente aliena da attrazione e piacere.
Si avverte inizialmente la presenza di una madre che è percepita come figura di identificazione patologica, fantasticata come la femminilità prigioniera, votata al sacrificio, assoggettata al marito dall'essere fisicamente donna, e quindi madre ("ha dovuto rinunciare alla laurea in medicina perché siamo nati noi figli...").
Irene vorrebbe sostenerla, in una simbiosi di madre-figlia combinate che tenga lontano il maschile. Si fa interprete del suo rancore silenzioso e delle sue ambizioni frustrate. Ne condivide, suo malgrado, il vissuto depressivo e la delusione e teme un futuro simile per sé stessa. Non sono assenti però anche segnali di una profonda insofferenza contro di lei, che si è fatta ridurre al rango di vittima e che in quanto tale richiede, implicitamente, alla figlia a difenderla.
C'è in questo un attacco alla coppia genitoriale, la cui attività sessuale viene fantasticata come uno strumento di assoggettamento della madre al padre. L'ambivalenza di Irene è forte: da un lato tende a proporsi come alternativa al padre, in una posizione maschile competitiva, ed è quindi gelosa della madre. Dall'altro percepisce internamente pulsioni al momento non accettabili di attrazione verso il padre.
Quando questa è la fantasia prevalente il sentimento edipico è criminalizzato, come parte debole e sporca, legata alla fisicità, al corpo, al sesso. Vorrebbe vedersi come una entità nobile, pura e non una donna "carnale" oggetto/soggetto di desideri sessuali.
Il padre, spesso assente per lavoro, relegato ad un ruolo autoritario quasi caricaturale, rinforza di fatto il processo. Ad un altro livello, infatti, la rabbia contro il padre è anche gelosia, desiderio frustrato di essere al primo posto agli occhi paterni, troppo indifferenti verso la sua femminilità. C'è rancore verso di lui, perché non ha saputo affascinarla, attrarla nella sua sfera di influenza.
Le due modalità si fronteggiano in un parziale bilanciamento di forze: da un lato istanze pregenitali che potrebbero risucchiarla verso una posizione simbiotica con la madre, dall'altro componenti edipiche, seppure primitive, orientate invece ad uno scontro/incontro con il padre.
La necessità di sfuggire alla profonda ambivalenza si mostra nella fantasia dominante in questo periodo: sparire, che non significa morire, ma piuttosto portarsi in una condizione ideale di esserci ma non essere percepibile, e quindi esterna alle tensioni interne ed esterne.
Il metodo utilizzato, l'assottigliamento estremo del corpo tramite il rifiuto del cibo, è reificazione del simbolico, ed indica il processo psicotico di scissione semantica iniziato. Sparire rifiutando il nutrimento e vincendone il bisogno è dimostrare di prevalere sia sulla madre, di cui si rifiuta il seno portatore di latte amaro e contaminante, sia sul padre, sul desiderio di essere portatrice di un corpo sessualmente attraente, di farsi donna.
La resistenza contro il desiderio edipico di piacere passa anche attraverso il tentativo di castrazione del maschile. In primo luogo verso il fidanzato, descritto come una figura debole e secondaria e poi verso il terapeuta che potrebbe riempirla di sentimenti nuovi, pericolosi, tali da spingerla a tradire la propria ferma decisione. La terapia viene avversata inizialmente con l'accondiscendenza formale, poi con la seduzione, poi con tentativi di suicidio e soprattutto con il peso che decresce di continuo.
In seguito alla sospensione degli incontri con i genitori (che Irene sembra di non gradire), si nota che, se nelle sedute non si parla di cibo fisico e lentamente ci si si sposta sulle difese, Irene si sente toccata. Comprende che non è riuscita a bloccare il terapeuta, intuisce la sua prudenza e quasi incoraggia con la sua reattività una cauta attività interpretativa. Sembra lentamente farsi strada la fantasia di poter essere avvicinata da un partner idealizzato, caricato di proiezioni onnipotenti anche se pericoloso.
Parlare del corpo è comunicare l'angoscia di sentirsi grassa e molle, nonostante ormai l'aspetto scheletrico sia impressionante per gli altri. Irene verbalizza il senso di benessere e potenza derivante dal prevalere sulla fame che acquieta, sia pure per breve tempo, la perenne angosciante insicurezza.
Il digiuno significa per lei aver realizzato il controllo interno sulle ambivalenze, sulla tendenza al piacere coniugata con la dipendenza ed anche un controllo esterno su un ambiente prima percepito come prevaricante, che ora subisce sempre più terrorizzato e impotente il declino fisico di Irene.
Nelle associazioni anoressia è rimanere pura non inserendo niente o il meno possibile dentro al corpo. Quindi cibo come metafora di un aliquid molto desiderabile ma penetrante, che modifica e sporca. La pancia sembra sempre gonfia. L'amenorrea è pulizia, libertà. Resistere al bisogno di cibo fisico e affettivo è forza, autonomia, vittoria sul "diventare diversa" e dipendente dal desiderio.
Lotta contro il desiderio di amare il padre: "il pensiero di fare l'amore con un uomo adulto mi dà repulsione, mi fa vomitare". Sono presenti in questo periodo sogni inquietanti di rapporti sessuali con il padre.
Si sente bloccata, debole mentre l'unico meccanismo che ancora funziona è il rifiuto di cibo. La percezione della dissonanza fra la sensazione di obesità e il riscontro del contrario in mille fatti quotidiani le fa paura. Irene comincia a capire di essere impotente nel governare il meccanismo, ne intuisce la distruttività e vive la malattia come un mostro che ormai la domina, come una imminente, terribile punizione. Si sente piccola, incapace, cattiva. Il peso che è calato a 43 Kg diviene uno "scivolamento" angosciante non più completamente rivendicato né governabile.
È chiaro che ci sono seri rischi per la sua vita. Utilizzando una categorizzazione classica, si potrebbe dire che a questo punto Irene stia elaborando la cosiddetta "posizione depressiva", con la caduta della fantasia di onnipotenza e la scoperta della propria limitatezza. I suoi attacchi distruttivi sono stati in qualche modo contenuti ed ora stanno emergendo, sia pure fra tanta ambivalenza, le istanze riparative.
Nelle sedute sta emergendo una richiesta transferale: un padre più forte di lei e della sua malattia. È a questo punto che il terapeuta decide di dover rischiare il lavoro fatto e di richiederle un recupero fisico, tale da permettere la prosecuzione della psicoterapia. Si tratta di una richiesta che, simbolicamente, ha una valenza sessuale: le viene chiesto di rinunciare alla sua "purezza" in nome di qualcosa di più caldo e adulto. Per accettare deve "affidarsi". Nel transfert sono evidenti le forti valenze edipiche in tutto questo: la figlia deve accettare di farsi riconoscere come donna dal padre, dopo di che si può alleare con lui per superare il blocco.
L'accettazione da parte di Irene di un lavoro ricostruttivo segna l'ingresso nella seconda fase. Mentre la psicoterapia procede nel suo lento corso, si affiancano ad essa, in tempi diversi e con cadenza regolare, due nuove dimensioni di intervento gestite da due figure femminili: l'una, il medico, un ruolo ben definito e l'altra, la nutrizionista, intermedia fra corpo e psiche.
La paziente non tarda ad accorgersi di avere tre diversi rapporti, con moderati margini di manipolazione verso le tre figure.
La dottoressa, medico psichiatra ogni giorno per tre settimane la riceve in reparto per un controllo internistico e la somministrazione di una fleboclisi di soluzione fisiologica e di glucosata. Questo programma, concordato con lo psicoterapeuta e la nutrizionista, ha prevalentemente lo scopo di dare alla paziente la percezione di un intervento di emergenza in difesa del corpo fin troppo provato. Successivamente alle tre settimane la dottoressa periodicamente dovrà verificare lo stato di salute di Irene. Discutendo in gruppo di supervisione la sua esperienza, rivela di essersi sentita spesso "cattiva" o "punitiva".
Pur rispettando il contratto, Irene nei primi giorni fa volentieri capire alla terapeuta che comunque le si sta facendo una violenza. La dottoressa percepisce il messaggio: mentre razionalmente sa cosa deve fare, emozionalmente avverte un certo un vago senso di colpa, che verrà poi superato quando la paziente, uscita dal tunnel, le invierà una cartolina affettuosa.
È stato un ruolo piuttosto frustrante perché si è trattato di non colludere e di riuscire ad accettare un transfert parzialmente negativo. Agendo direttamente sul corpo fisico, ha avuto una attività intrusiva. Ha rappresentato concretamente il "sacrificio" della parte orgogliosa, la lotta tangibile al corpo distrutto anoressico, la ineluttabilità del recupero. Ha ricoperto il posto della madre buona e severa, affiatata con il padre e contenitiva verso la figlia.
L'intervento della nutrizionista ha risposto ad un ulteriore bisogno fondamentale: oggettivare le tappe del progressivo superamento dell'uso del corpo emaciato come significante unico o privilegiato dell'angoscia interna. Il disagio è ancora ben presente, ma è sempre più significato di significanti verbalizzabili ed elaborabili nelle sedute di psicoterapia. Ogni etto in più ha segnato la rottura del nesso psicotico fra assunzione di cibo e contaminazione psicologica. In particolare, sul piano della nutrizione, l'orientamento è stato il seguente:
L'intervento si è mosso in uno spazio intermedio fra lo psicologo ed il medico, ed ha agito sul significante del disagio, il cibarsi, al momento in cui la paziente ha deciso di riprendere ad alimentarsi, ma con ancora fortissime paure e resistenze.
È evidente che si è trattato di operare in presenza di equilibri molto fragili, frequentemente soggetti a destabilizzazione e regressione. C'è stato in questo caso la possibilità di una relazione transferale fortemente positiva.
Il setting è stato oggettivante, teso a sottolineare con precisione l'ambito e la specifica competenza (= io sono un riferimento certo per il corpo e ti espongo i dati reali per mantenere o riacquistare uno stato di salute fisica). Al tempo stesso è stata comunicata la partecipazione al setting multiplo e l'appartenenza allo stesso gruppo dello psicoterapeuta e del medico (=conosco il tuo problema, rispetto le tue paure e sono disposta a guidarti verso una ripresa fisica, nella misura in cui tu sei disponibile ad accettare).
Siamo certi che l'approccio integrato sia stato fondamentale nella guarigione e che il solo lavoro psicoterapeutico difficilmente avrebbe potuto ottenere un risultato positivo. È invece più complesso descrivere analiticamente i reali fattori terapeutici di tale intervento.
E' interessante notare che la disponibilità ad incorporare identificazioni femminili è sopravvenuta solo dopo la rivitalizzazione edipica.
L'entrata in campo del medico e della dietista, come si è visto, sono stati determinanti non tanto sul piano fisico, vista la moderazione nell'intervento con fleboclisi e la facile aggirabilità delle prescrizioni dietetiche, quanto su quello psicologico. La nostra sensazione è che abbiano pesato moltissimo in quanto figure femminili ben affiatate con lo psicoterapeuta, ed ugualmente autonome e caratterizzate.
Le due co-terapeute hanno allargato il campo e le hanno offerto un setting nuovo, diverso da quello analitico (che peraltro permaneva), orientato alla fisicità femminile, fornendole, attraverso questo, figure di identificazione reali e positive.
Questo ha permesso allo psicoterapeuta di proseguire il lavoro senza essere troppo legato all'andamento degli etti di peso. Almeno apparentemente, c'è stata una delega della fase di recupero della fisicità femminile ad un contesto femminile esperto (e perfettamente consapevole del vissuto anoressico di Irene), che ha lavorato con il criterio guida del peso come fatto di salute fisica e bellezza.
Si potrebbe ritenere che Irene aveva bisogno di una figura maschile verso il quale recuperare ed elaborare, come si è detto, la posizione edipica, e di una o più figure femminili positive sulle quali ridefinire la propria immagine psicofisica. In questo caso il sesso dei terapeuti sembrerebbe aver avuto una importanza notevole e questo è un argomento sicuramente da approfondire per le implicazioni che può avere nella dinamica transferale di certi disturbi, non solo, ovviamente, nella anoressia.