Appunti sulla comunicazione psicotica

L'incontro con la modalità psicotica credo sia una delle esperienze più intense che uno psicoterapeuta può avvicinare. Per me, almeno, così è stato quando, nei primi anni di lavoro, mi sono trovato impegnato con persone in gravi difficoltà con le quali era davvero difficile trovare un terreno comune di comunicazione nonostante le terapie farmacologiche. Di grande aiuto sono state le intuizioni sull'argomento e sulla tecnica di Piro e di Rosemberg, che trovai fondamentali e molto vere fin dai miei primi casi di psicoterapia del disagio psicotico.

Quelli che seguono sono alcuni frammenti di storie cliniche di pazienti di cui poi ho avuto modo di seguire il follow-up per alcuni anni.

Daniela

Mentre scorrono le parole della paziente, i suoi racconti, sogni, associazioni, la mente del terapeuta vaga in quel mondo, lo segue, lo contempla nello sfondo, e naturalmente associa, annusa tracce, annota frammenti di memorie e prospettive possibili.

"Anche se posso accettare che ci sia una sorta di difesa sociale da me, dalla mia malattia, mi pare che non sia assolutamente né giusto, né umano, e neppure legale che le campane, le serrande, i motori delle auto, persino un cane spargano ai quattro venti per filo e per segno quello che io pensi o faccia. Lo sanno tutti, la televisione lo racconta senza la minima discrezione, anzi, con allusioni spesso sconce."

Mentre Daniela, in piena crisi di angoscia, sta parlando mi viene da chiedermi quando potrà iniziare a sentirsi libera dal dover essere un fallo materno che sta colpevolmente provando a trasformarsi in vagina femminile. Evidentemente la mia modalità di riflessione è giunta ormai su un livello di confine. Non potrei escludere di delirare anch'io, almeno sul piano del rapporto significanti/significati.

La strana domanda che mi sono fatto è comunque in qualche modo connessa agli stati interni di Daniela come mi dimostrano successivi sviluppi del caso clinico e, a quanto sembra, è utile per stabilire con lei una sorta di ponte. Si tratta, credo, di un tentativo, condizionato dalla mia formazione e naturalmente dal mio vissuto, di immaginarmi i processi in corso nella sua mente. L'esperienza mi ha insegnato che questa modalità proiettiva talvolta può essere utile a creare una comunicazione proprio in questo tipo di contesto, lontano dalla modalità socialmente codificata di espressione.

Scopo di questa riflessione è dunque cercare di verbalizzare, esprimendo con parole scritte e dotate possibilmente di senso, abbozzi di tecnica analitica tesi ad agire nei confronti di una modalità patologica che la pratica clinica segnala presente nel disagio grave e che possiamo sintetizzare nel messaggio "ti parlo e non riuscirai a capire, perché anch'io non devo capire".

Una osservazione centrale è che il disagio psichico utilizza in numerose sue manifestazioni un cambiamento di codice semantico: al significante sembra essere attribuito un significato del tutto soggettivo, per cui il discorso non rimane, si badi bene, privo di senso ma viene criptato in modo tale da essere non intelligibile da altri e neppure, se possibile, dagli strati più consapevoli del paziente stesso. Abbastanza evidente in numerose forme di psicosi, è anche riscontrabile, ad esempio, in casi di somatizzazione, fobia, e ossessioni.

Riprendiamo il caso di Daniela. Sente voci che le rimproverano cose oscene, le urlano che è brutta, grassa e sanno tutto di lei. Intelligentissima e brillante studentessa, vanto e motivo di vita di sua madre ex insegnante, viene "bloccata" a 20 anni da una violenta regressione psicotica, nonostante la quale riesce in pochi anni a laurearsi, per poi fermarsi e perdersi in un dedalo di gravi sintomi anoressici, ossessioni e deliri.

In seduta, per alcune settimane, racconta quasi esclusivamente pagine di manuali scolastici che ritiene di dover imparare per preparare i Concorsi: vorrebbe che le risentissi i compiti. Dovrei essere un insegnante, al quale deve dimostrare di aver studiato. Io sono l'oggetto cattivo e buono insieme, molto esigente: su di me, credo, sta provando a proiettare un transfert materno. La psicoterapia per lei sembra avere lo scopo di farla ricominciare a studiare.

Il significante sono i manuali da studiare che non riesce a terminare di leggere. Il significato è l'imperativo incorporato e divenuto totalizzante di dover diventare una persona importante, forse una insegnante universitaria, piena di cultura, bellezza e successo, come - ritiene – sia nelle aspettative materne. Un imperativo molto forte con cui tenta di soffocare una parte interna che resiste e che, in quanto tale, viene vissuta come distruttiva e con colpa.

Il perdersi nel delirio è in fondo anche un trasferirsi in una dimensione nella quale si sente di avere un certo potere: né la famiglia né altri possono influire. Nessuno sa tacitare i rimproveri che vengono dalle campane oppure le porte che cigolano o i motorini nella strada sottostante che mormorano a tutti i suoi difetti. Le voci fanno vergognare Daniela, la bloccano in casa, la obbligano a riempirsi di farmaci, ad uscire solo se la madre le è vicina. Dunque è la madre stessa, con la sua continua vicinanza, che deve essere presente e permanentemente cercare di proteggerla.

Si lamenta spesso di me con lei e con altri medici perché sono "troppo buono". Se continuo a non "spingerla a studiare" dovrà interrompere le sedute e cambiare terapeuta. Potrebbe prevalere Daniela cattiva, e magari non potrà più dare i Concorsi e fare carriera. Sarà colpa mia, della mia dabbenaggine. Sono per lei un insegnante di poco polso: non riesco a indurla a studiare o anche ad obbligarla, come sarebbe mio dovere.

Con il passare del tempo, dopo alcuni mesi di incontri, mi accorgo, però, che la mia accettazione rassegnata di questa proiezione di "professore ampiamente imperfetto" molto più attento ai suoi vissuti che alle nozioni di storia e diritto comincia ad essere tollerata da Daniela. Cresce una sua graduale disponibilità all'attenzione verso il suo mondo interno. È infatti regolare negli appuntamenti anche se con l'idea di dover essere comunque una brava allieva.

Per circa un anno credo di essere stato per lei una delle sue parti, di certo dissonante rispetto al contesto consueto, non totalmente inscrivibile nel suo sistema di controllo: i suoi attacchi invidiosi, svalutanti, non sono riusciti ad impedirle di reggere un setting anche pesante per la sua regolarità ed in certi momenti per la sua carica emotiva intensa. Credo che in questi attacchi a me lei stesse testando l'azione distruttiva della sua rabbia. Sentivo però come, lentamente, stessero emergendo anche parti di lei che percepivano, in modo protettivo verso di me, l'importanza e la creatività della nostra relazione terapeutica.

Un significativo passo avanti avvenne quando mi chiese di insegnarle a lavorare sul computer dello studio (uno dei primi introdotti in clinica). In quel periodo il computer era ancora uno strumento ampiamente sconosciuto e poco usato, quindi misterioso ed oggetto sia di diffidenza che di possibili (e grandiose) proiezioni. Daniela sembrava un po' intimorita ma anche affascinata da quella macchina strana. Divenne rapidamente in grado di usarla. In quel periodo stavamo portando avanti una ricerca che prevedeva l'inserimento su files di dati di questionari anonimi. Daniela appariva interessata e si offrì di aiutarci. Pensai che potesse essere una buona possibilità da non perdere. Il periodo che trascorreva in clinica si allungò quindi oltre quello delle nostre sedute ed i suoi rapporti con l'ambiente divennero più amichevoli e frequenti, fino a configurarsi come una collaborazione utile per tutti.

Il messaggio che mi perveniva a sprazzi mi sembrava decisamente positivo e mi incoraggiava a continuare. Una volta mi disse sorridendo, credo con un po' di ironia: "so bene che tu, con il tuo computer, controlli le bilance delle farmacie. Ho notato che da quando ti ho detto di sentirmi troppo grassa le bilance segnano una certa diminuzione di peso...".

Dopo circa due anni di lavoro con me e in seguito con altri operatori pian piano ha cominciato ad accettare un po' più il suo corpo e le sue necessità. L'aiuto farmacologico è stato ridotto. È uscita per strada senza la madre e, in seguito, si è trovata un ragazzo. Infine ha dato anche un concorso e l'ha superato.

Francesco

È sicuro di essere continuamente controllato nel lavoro e nella vita privata. Persone troppo curiose che hanno il compito di osservarlo e riferire in "alto loco" vanno e vengono apparentemente senza motivo intorno a lui, talvolta rubano piccoli oggetti per esasperarlo oppure per incolparlo. Tanti dettagli vengono interpretati come una conferma di questo disegno misterioso di cui si sente al centro. Teme l'invidia altrui. Inoltre pensa di essere spesso seguito da personaggi strani, forse agenti di polizia in borghese.

"Credo di essere destinato ad essere superiore agli altri. Forse potrei diventare presidente della Repubblica. Questo spiega perché ci sono tutte queste persone che mi guardano e mi controllano; una parte di esse mi minaccia, in particolare le colleghe di lavoro. Un'altra parte, alcuni uomini, mi protegge."

Non sopporta più questa mancanza di privacy. Vorrebbe una stanza tutta per sé in ufficio. Gli scambi sul posto di lavoro a contatto con il pubblico si trasformano talvolta in messaggi misteriosi, con riferimenti inquietanti alla sua vita privata oppure a errori di cui potrebbe essere incolpato ingiustamente. Cresce progressivamente la sua tensione e la sua rabbia per queste invasioni, che ritiene sempre più pericolose. Si sente aggredito, pedinato.

L'anziano direttore del suo ufficio è visto invece come un padre severo ma protettivo. Si tratta chiaramente di una proiezione paterna che tuttavia non è sufficiente a rendere rassicurante il luogo di lavoro.

Il significante è il luogo di lavoro. Il significato è l'Io, senza pareti, pericolosamente in balia del fuori. Il messaggio comunicato sembra essere il bisogno di avere un involucro protettivo maschile ricavato da un personaggio autorevole in cui potersi identificare. La difesa che desidera è un perimetro, un confine che definisca una stanza mentale interna, senza pericoli di intrusioni, giudizi altrui o furti tale da permettergli di decidere se e quando ammettere gli altri. "Se la mamma, o una donna, mi chiede qualcosa di me, io non riesco a nascondere nulla, lei mi legge dentro tutto quello che penso e devo raccontare".

Alcune figure maschili autorevoli sono protettive in funzione della possibile identificazione proiettiva che Francesco può agire verso di loro. La protettività maschile, secondo Francesco, si esprime in una capacità di "trattenersi", schermarsi dalla invasività altrui, cominciare a fare scelte personali e autonome.

Lo studio in cui avvengono le sedute è nella clinica di psichiatria ed è una stanza fortunatamente silenziosa. La mamma o il padre che solo all'inizio lo accompagnano rimangono fuori. In reparto si sente protetto, è simpatico e entra in buoni rapporti con i medici e con il responsabile della clinica. Qualche volta, alla fine della seduta, usciamo tutti e tre insieme chiacchierando e ci fermiamo ad un bar.

La scoperta di poter avere alleati che ritiene autorevoli ed una sia pur fragile "stanza interna" fa ripartire una dinamica psichica di ritenere/espellere. Dopo un paio di anni di lavoro alla graduale riduzione del delirio si affianca un tentativo di modifica radicale della propria vita. Francesco dà le dimissioni dal suo lavoro. È una decisione importante e sofferta, alla quale segue anche la separazione dalla moglie. Il padre anziano lo sostiene psicologicamente e materialmente in questi passaggi e cerca di aiutarlo per la costruzione di una nuova situazione di vita.

Carlino

Ha avuto una storia terribile. La madre, psicotica, si è suicidata quando Carlino era ancora molto piccolo, il padre è morto pochi anni dopo ed il bambino è stato cresciuto da due zii. Dopo una adolescenza disordinata, durante la quale è presente anche l'uso di droga, trova un posto di lavoro come autista. Intorno ai 22 anni cessa di lavorare. Lamenta forti dolori agli arti che lo bloccano ripetutamente a letto. Subisce vari ricoveri. Nonostante le analisi mediche non trovino una possibile causa organica, Carlino sempre più frequentemente prova una grande difficoltà nel muovere le gambe o alzare le braccia.

Lavorare gli è divenuto impossibile. Torna a dipendere interamente dallo zio ed alterna periodi di ricovero con periodi di vita in casa apparentemente normale. Durante i ricoveri è il "coccolo" delle équipe mediche: ragazzo magro, sempre triste, docile, talvolta qualche allucinazione "vedo Cristo, lassù che scende dalla Croce." – grida allora indicando il piccolo crocifisso appeso al muro-. Medici e infermieri lo conoscono, lo incoraggiano, lo aiutano a cercare un lavoro, qualche volta glielo trovano. Lui quasi regolarmente lo rifiuta: "non potrei, con la mia malattia...". Ogni tanto lo accetta, quando però si tratta di un posto temporaneo.

Ogni volta che il mondo esterno prospetta a Carlino una via di uscita, un lavoro, oppure una abitazione, lui sembra ripiombare in crisi profonda e gli altri si sentono incapaci, frustrati, pensano che dovrebbero offrirgli qualcosa di meglio. Diffida dei farmaci. Li assume solo se ricoverato. Ma è molto risentito contro certi medici. Se dimesso dice di curarsi, ma per quanto può lo evita "Certe medicine mi fanno male".

Nelle prime sedute percepisco immediatamente una simpatia profonda verso Carlino, così silenzioso, ma anche così acuto nelle rare, sporadiche osservazioni. Mi tiene d'occhio, sospettoso. Viene alle sedute ma mi parla solo dei dolori agli arti. Me li descrive accuratamente in termini medici. I suoi dolori divengono il nostro quasi esclusivo terreno di comunicazione. I dolori sono evidentemente il suo modo, riuscito e pagante, di chiedere ed ottenere affetto. Quando, dopo alcuni mesi di incontri non regge più la difesa e si lascia un po' andare, parla di sé, delle sue paure e della sua rabbia. Si scopre che il mondo lo deve risarcire, e lui non sarà molto tenero: ha anche lui i suoi diritti, deve avere quello che tutti gli altri hanno avuto. Il mondo è una mamma che lo ha rifiutato: dovrà riparare a caro prezzo.

C'è rabbia, invidia verso tutti, verso gli zii ed anche nei miei confronti perché, credo, in qualche modo sono colpevole di averlo reso più debole, di averlo indotto a scoprirsi. Prova ad allontanarsi, non viene più regolarmente alle sedute, ma anche i blocchi fisici non sono più così completi. Qualcosa forse può fare. Interrompe le sedute ma dice di voler cercare un lavoro ed accetta una terapia farmacologica. Poi riprende gli incontri ma in modo discontinuo: solo quando ritiene di aver bisogno. Ogni tanto mi richiama, come per assicurarsi che io ci sia ancora.

Considerazioni conclusive

Nei tre casi riportati, pur con le rispettive differenze, mi è sembrato di poter rilevare un comune sforzo dei pazienti nel ricercare un ponte comunicativo con l'esterno (e con il terapeuta in particolare) utilizzando un linguaggio non convenzionale, fatto di parole e/o azioni da intuire e decodificare. I significanti vengono traslati dai significati convenzionali e sono in una relazione arbitraria con contenuti interni che neppure il paziente desidera leggere chiaramente.

Questi messaggi complessi vengono consegnati allo psicoterapeuta come una sfida ed anche allo stesso tempo come una richiesta di aiuto per la definizione di un modulo interpretativo del mondo che sia in sé abbastanza coerente ed anche possibilmente, accettabile. Torna ovviamente alla mente il pensiero di Bion e la funzione materna di ricostruzione.

La grande resistenza di queste persone è ben motivata: un allentamento delle difese può infatti aumentare a livelli insostenibili l'angoscia, se non vi è ancora disponibile un contenitore, per il momento necessariamente esterno, del disagio. Quindi il lavoro importante sembra consistere nel costruire questo contenitore che dovrebbe utilizzare un codice linguistico di confine intermedio non solo verbale. Non è necessario esplicitare i significati che possono, anzi, rimanere in gran parte sottintesi nella relazione proprio per rispettare le difese del paziente finché lui ne avverte la necessità: ambedue, comunque, intuiamo di cosa stiamo parlando.

Difficilmente raggiungibile con un codice semantico convenzionale, schermata contro l'esterno e le parti interne apparentemente "normali", la modalità psicotica sembra cercare comunque un partner ed aver nonostante tutto estremo bisogno di un ponte comunicazionale, come nota molto acutamente Rosenfeld.

La terapia all'inizio viene avvertita come introduzione di dinamicità e quindi di scompenso: ritrovare parti di sé può significare rivivere dolorosamente le radici della fuga e svuotare il significato stabilizzante della fuga stessa. Dunque occorre che lo psicoterapeuta almeno in parte condivida la cautela del paziente. Nelle fasi iniziali del trattamento mi sembra che Il primo scopo possa essere riuscire a intuire qualcosa e creare un qualche canale, anche implicito e non necessariamente evidente, di comunicazione che permetta all'altro di sentirsi in contatto. È molto utile poi ricercare un codice semantico orientato su quello soggettivo costruito dal paziente e contenente "innesti" del terapeuta, che in questo modo può avvicinarsi ai significati e provare a lavorare su di essi senza però invadere o turbare eccessivamente gli equilibri provvisori raggiunti.